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¿Por qué funcionó la intervención psicológica en el Trastorno por déficit de atención?

Los primeros abordajes que realizamos con el paciente apuntaron a la eliminación del único modo que Julio encontraba para poder decir lo que le pasaba. Buscábamos, así como las empresas farmacéuticas, callarlo y aquietarlo.

¿Por qué funcionó la intervención psicológica en el Trastorno por déficit de atención?

¿Cuál es el método de intervenir en el Trastorno por déficit de atención?

El modo de intervenir que siguió apuntó a darle un lugar al síntoma. Nuestro posterior modo de trabajar con Julio, lejos de reprimir sus síntomas, apuntaron a ir por la misma lógica y esto generó la disminución de la intensidad de los mismos.

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Sobre patologías de la época

El A.D.D. es un recurso

Me interesa desplegar algunos interrogantes que giran en torno a los alcances e implicancias del problema de la medicalización de los síntomas infantiles actuales. Síntomas que, si bien, pueden ser vistos como un obstáculo que impiden dar lugar al sujeto en la dirección de la cura, se constituyen en nuestro recurso más valioso, en tanto se trata de la manera que los niños encuentran para dar cuenta de su malestar. Se trata de modos particulares que, si se los escucha, reflejan una modalidad actual de expresar cierta disconformidad con lo establecido social, escolar y familiarmente.

Pretendo desplegarlo exponiendo ciertos obstáculos con los que me he encontrado en el trabajo con niños. Algunos son producto del contexto socio/cultural en el que nos encontramos viviendo, otros son consecuencia del modo particular en el que he entendido a los pacientes y sus síntomas.

Como ejemplo podemos tomar uno de los síntomas infantiles nombrado por cierta corriente del pensamiento como A.D.D. (Attention Deficit Disorder) Si buscamos su significado en Internet nos encontramos con que “Se trata de un trastorno del comportamiento caracterizado por distracción moderada a grave, periodos de atención breve, inquietud motora, inestabilidad emocional y conductas impulsivas.” 2 Vamos a dejar de lado que si continuamos nuestra exploración virtual podemos tropezar con un supuesto origen neuronal. También descartaremos que el criterio de validación de tan arriesgada hipótesis presentada como certeza, se encuentra en el viejo y no tan querido DSM IV.

Que en algunas otras páginas apelen a una tomografía de cabeza para ayudarnos a ubicar su origen cerebral, así como lo hicieron en su momento con el inconsciente y así poder dar con la real existencia de este trastorno, no constituye otra cosa que una maniobra del calibre del peor de los ilusionistas.

Vamos a detenernos solamente y como si esto fuera poco, en la definición, es decir, en la descripción sintomatológica de los conocidos trastornos actuales.

Una ley que no suponga restricciones

¿Alguien podría negar que los síntomas que describen como pertenecientes a los mismos existen en los niños que llegan rotulados a nuestros consultorios? Los síntomas están. Uno los ve cuando por ejemplo se trepan por las paredes del consultorio al mejor estilo Spider-man sin preocuparse en todo el tiempo que hemos invertido en su orden. De hecho si se enteran de ello, entonces ponen aún más empeño en su labor. Lo habrán notado, mientras más nos empeñamos en ordenarlos o pararlos, mayor es su “inquietud motora”.

Esto no es casual creo que estos síntomas que la industria farmacéutica empaquetó en un diagnóstico para poder vender sus productos a nuevos mercados, son modos muy particulares de manifestación subjetiva.

Recuerdo a un paciente al que llamaré Julio. Este no podía parar de moverse ni un instante, me apuraba y se apuraba para hacer todo y no toleraba ni el más mínimo error de su parte. Esto le trajo aparejado dificultades en el ámbito escolar.

Julio disfrutaba mucho mis equivocaciones y, ante cada intento de mi parte por buscar frenarlo o generar una pausa, me decía que yo era un viejo aburrido y en esos momentos aumentaba la intensidad de sus impulsiones al punto de romper el mobiliario del consultorio o lastimarme.

Los padres también exigían rapidez en la intervenciones para que este niño, que ya tenía ocho años, pudiera aprender a leer. Presionaban a quienes trabajábamos con Julio (psicopedagoga, fonoaudióloga y yo) y lo presionaban a él en un círculo vicioso que no terminaba nunca, pues la presión generaba en Julio la respuesta opuesta a lo que buscaban lograr (como me ocurría a mí en el consultorio) generando aún más presión de los padres.

Todo cambió cuando en una reunión con la psicopedagoga y la fonoaudióloga, al advertir que en todos los espacios nos encontrábamos con el mismo patrón es decir, a más presión mayor impulsividad. Nos propusimos romper con la lógica familiar y escolar para proponer espacios donde la ley fuera el movimiento sin restricciones.

La fonoaudióloga le permitió jugar con todo tipo de materiales relacionados con lo sucio como harina, talco, tierra, etc. La psicopedagoga con pinturas enchastrándose las manos, ropas y consultorio sin restricción alguna salvo, las que pongan en riesgo su salud. Yo, comencé a darle lugar a la creación de fragancias con diferentes elementos tales como agua, alcohol, perfumina, jabón, etc. Los resultados fueron interesantes, su impulsividad disminuyó, no rompía el mobiliario del consultorio y estaba más interesado en volver a los espacios para continuar con las actividades.

Posteriormente, en una reunión que los profesionales tuvimos con los padres, comenzamos la misma marcando sus notables progresos y nuestra falla en la manera de intervenir con su hijo. Destacamos cómo habíamos perdido de vista los recursos de Julio por esperar que él se adapte a nuestras modalidades de observación y cómo Julio nos demostró que no éramos nosotros, sino él, quien pacientemente nos estaba esperando para que podamos escucharlo.

Esto que sentimos también fue pensado como una intervención familiar puesto que la escuela sólo llamaba a los padres para comentarles lo mal que se portaba su hijo y cómo su nivel estaba por debajo del de sus compañeros. La reunión tuvo efectos interesantes en los padres ya que pudieron salir de la misma hablando de su hijo destacando todo lo que podía hacer y quejándose ya no de él, sino de la escuela, interpretaban que la misma imponía desmedidamente a su hijo el cumplimiento de la currícula y no contemplaba sus tiempos.

Esto trajo como consecuencia que los padres comenzaran a modificar su exigencia para con él y pudieran ver las herramientas con las que contaba. Comenzaron a pensarlo como alguien que, independientemente de si llegara o no a aprender a leer, iba a poder defenderse muy bien en la vida.

El síntoma como operador

¿Por qué funcionó la intervención? Los primeros abordajes que realizamos con el paciente apuntaron a la eliminación del único modo que Julio encontraba para poder decir lo que le pasaba. Buscábamos, así como las empresas farmacéuticas, callarlo y aquietarlo. Como medicalizar no sólo es administrar medicamentos, nuestra práctica medicalizadora aumentaba la intensidad de sus síntomas. El sujeto siempre encuentra una vía de satisfacción y así es como desencadenamos una “desesperada necesidad lógica” del síntoma por manifestarse.

El modo de intervenir que siguió apuntó a darle un lugar al síntoma. Nuestro posterior modo de trabajar con Julio, lejos de reprimir sus síntomas, apuntaron a ir por la misma lógica y esto generó la disminución de la intensidad de los mismos.

Quiero aclarar que esta “desesperada necesidad lógica” del síntoma no implica una intencionalidad en él. Se trata de una consecuencia inevitable. Lo real existe más allá de que se le dé lugar o no. El síntoma es un operador estructural que pone en juego a lo real.

Aparece cuando ese operador no se puso en juego de otra manera. Ese operador ejerce su función mediante la desaparición de ese objeto en el que el paciente ha quedado fijado. El síntoma pone en juego la desaparición de ese objeto en el otro. Es una manera de barrarlo pero no es la única manera.

Es decir, el síntoma, tomando el objeto en el que el niño ha quedado fijado, pone en juego la ausencia del mismo en el campo del Otro. De esa manera el Otro queda barrado, en falta. Al Otro le falta ese objeto (fijado) que debería colmarlo imaginariamente.

Actualmente Julio ha transformado sus movimientos descontrolados en pasos de baile y espera trabajar de DJ cuando sea grande. Hizo de su síntoma algo que le permitió hacer lazos con otros. Pudo manifestar ese operador de otra manera.

La función del medicamento

Julio nos confronta una vez más con lo que parece ser la demanda de nuestra época. Nos encontramos con pacientes que han sido medicalizados con el único objetivo de eliminar sus particulares modos de expresión. Con la famosa Ritalina (metilfenidato) a la cabeza hay todo un armamento químico al servicio de padres desesperados. Técnicas estandarizadas y diagnósticos estigmatizantes se esgrimen como la fórmula que permitiría llegar a las metas esperadas socialmente.

Ante esto una pequeña reflexión. Cuando observamos que los padres aceptan medicar a sus hijos con algún tipo de droga para combatir la sigla que sea, como intervención intento comentarles las consecuencias que éstas tienen en el cuerpo de su hijo. Por lo general, los padres reaccionan asombrados, hasta horrorizados, pero en la mayoría de los casos, esto no genera que interrumpan su administración.

¿Cómo es posible que la información recibida no baste para que dejen de realizar algo que afecta considerablemente a su hijo? Esto lo he constatado incluso en padres que han podido establecer una transferencia conmigo y que me han posicionado en un lugar de saber con respecto a lo que le pasa a su hijo.

Lo mismo ocurre en pacientes con discapacidad cuando les digo a sus padres que su hijo necesitará de la ayuda de un acompañante terapéutico. Al no estar nomenclado, no se lo reconocen en la obra social y ellos deben decidir entre dar por perdida esa posibilidad para su hijo o presentar algún tipo de amparo legal por medio de abogados o de una institución del estado. En todas las situaciones me ofrezco como acompañante para ayudarlos a realizar los papeles o para confeccionar los informes que fueran necesarios para lograr el objetivo propuesto.

La respuesta con que me suelo encontrar en el 90 % de las situaciones es la misma: los padres abandonan esa posibilidad. Algunos me lo dicen directamente, otros, después de decirme que lo van a hacer, dejan pasar el tiempo y siempre “encuentran” dificultades en el camino que le impiden llegar a la meta.

La actual ley de salud mental 3 , apunta a dar un lugar a la subjetividad que me parece realmente interesante, pero la información que proporciona no es suficiente para generar el cambio. Pienso que no alcanza por diferentes razones de las cuales sólo nombraré dos: La primera es que la ley es una herramienta, que requiere de nuestro compromiso para que tenga consecuencias. Por sí sola no es más que algo muy elaborado pero que no tiene mayores efectos que el poder decir que tenemos una ley muy interesante.

La segunda es que hay una serie de situaciones que no pueden ser resueltas apelando a la ley moral sino más bien a la ley del inconsciente. En el caso de la medicación se trataría de ver a qué lugar fue a parar la droga para los padres y para el niño, es decir, a qué objetivo obedece el hecho de que sabiendo los efectos que genera su incorporación, aún así “prefieran” seguir sosteniendo su administración.

A prima facie uno puede decir que la droga va a contrapelo de la manifestación sintomática puesto que se propone eliminarla, por lo tanto uno podría pensar que algo de este orden podría jugarse en los padres. Es decir, que los padres reciban información sobre lo perjudicial de la droga administrada a su hijo no alcanza para que dejen de hacerlo ya que la droga no es administrada debido a lo que se sabe de la misma sino por la función que cumple y su función es la de taponar el síntoma y brindar el “equilibrio” familiar tan deseado.

Los síntomas actuales generan verdaderos desequilibrios, agujeros interesantes en la “normalidad familiar” y esto constituye otra razón por la cual veo en el síntoma un aliado en la dirección de la cura. Nos corresponde analizar qué tipo de “normalidad familiar” se había instalado, razón por la cual apareció el síntoma.

En el caso del tratamiento no nomenclado, habrá razones por las cuales los padres prefieren sostener las cosas como están antes que generar algún movimiento. Indudablemente que para tal fin, la Ritalina es mucho más efectiva y rápida que el acompañamiento terapéutico.4

Sería interesante pensar qué ocurre en muchos padres cuando deben utilizar la ley para hacer valer sus derechos que prefieren dejar las cosas como están. No pretendo resolver la problemática sino plantearla para hacerle un lugar.

El A.D.D. también es del orden de lo necesario

También he observado que estos diagnósticos de moda, a la vez que obturan el despliegue de la subjetividad, en ciertas situaciones han posibilitado que algunos padres terriblemente exigentes, pudieran entender a su hijo. Que los padres puedan ubicar que, su hijo no cumple con sus expectativas no porque no quiere, sino porque no puede, ha generado la disminución de demandas narcisistas que dejaban expuestos a los niños a nunca alcanzar lo esperado por ellos y los liberaron de quedar en el lugar de niños problema.

Debo aclarar que, si bien es verdad que el diagnóstico que viene al lugar del ser los deja en el lugar del niño = problema, intento no rechazarlo, puesto que considero que estas etiquetas que los padres traen a las primeras consultas dan una respuesta necesaria acerca de quién es su hijo.

Muchas veces se constituyen en la bandera que han plantado después de tanto deambular por profesionales sin escuchar algún tipo de respuesta ante la angustiante pregunta que los acechaba ¿qué tiene mi hijo? o en los casos menos habilitantes pero igual de angustiantes ¿cómo hago para que esto desaparezca? Cada vez que he apurado el proceso de reflexión sobre este modo tan particular de nombrar y relacionarse con su hijo, he generado la abrupta interrupción del tratamiento.

Tampoco considero que deberíamos ubicarnos en el extremo opuesto. Para abrir sin cerrar absolutamente nada, los psicoanalistas somos unos expertos y nos hemos esforzado para hacer de la abstinencia una religión que promueva la no respuesta ante cualquier pedido. Nos hemos amparado en ella siendo cómplices de vacíos que fagocitaron familias enteras. Hemos caratulado como “resistencias al tratamiento” a verdaderos intentos por hacernos ver que estábamos equivocados.

Si bien yo no transmito ningún diagnóstico a los padres al estilo TGD, ADD, etc, tampoco lo hago al estilo neurosis, fobia, psicosis, etc. Ni siquiera lo hago al tomar apuntes para configurar las historias clínicas de cada paciente. Lo que sí hago es transmitirles las modalidades de relación de su hijo con pares y adultos, así como también sus frases más significativas que dan cuenta de la modalidad del funcionamiento familiar. Esto se los comunico a los padres con el nombre de evaluación diagnóstica. Es una evaluación que le permite ponerle un nombre a lo que le pasa a su hijo sin que eso se transforme en un territorio estanco. Además los compele a ver su responsabilidad en lo que le ocurre a su hijo y les permite ayudarlo.

Nosotros no escapamos del “furor clasificandi”. Creo que es algo de lo que no vamos a poder desprendernos del todo. Considero que se trata de algo más complejo que de deshacerse de aquel viejo jean que tanto nos gusta a pesar de sus agujeros y el descontento y crítica familiar. Necesitamos clasificar puesto que no podemos vivir en un mundo donde las cosas no ingreses en algún tipo de clasificación.

La lógica que se deduce del síntoma se resiste a la clasificación, es más bien el agujero que resulta de la misma. Es la sorpresa o el sobresalto que genera encontrarnos con el vacío detrás del velo que llamamos ADD o niño falo.

 

1 Este escrito tiene leves modificaciones pero en esencia es el segundo capítulo de mi libro “El insomnio del psicoanalista” publicado en enero del 2020.

2 https://es.wikipedia.org/.../Trastorno_por_déficit_de_atención_con_hiper...

3 Al momento de confeccionar este texto había sido realizada una modificación de la ley de salud mental.

4Hay acompañamientos terapéuticos que no se diferencias demasiado de la ritalina.

Bibliografía

- Dueñas, G., “La patologización y medicalización de la infancia y los “derechos de los niños” en juego”, en Aprendizaje Hoy, Revista de actualidad Psicopedagógica con Referato, num 77, 2010.

- Dueñas, G., “La patologización y medicalización de la educación”, en Actualidad Psicológica, año XXXVIII, número 416, marzo 2013.

- Dueñas, G., Comp. (2011) “La Patologización de las Infancias, ¿Niños o síndromes?, Ed Noveduc, Bs As, Argentina.

- Colovini, M. En que interesa al psicoanálisis la nueva Ley de Salud Mental. (Ficha del Seminario).

- CONISMA. Pautas para evitar el uso inapropiado de diagnósticos, medicamentos u otros tratamientos a partir de problemáticas del ámbito escolar. Http://www.jefatura.gov.ar/multimedia/files/conisma/Documento_Infancia_y_Medicalizació n-19dic.pdf

- Nietzsche, F., Sobre verdad y mentira en el sentido extramoral, 1873, Texto en internet, www.materialsdefilosofia.com/arxius/47

- Rodulfo M., P., Medicalización de la diferencia, el manejo del poder, texto de internet, https://www.pagina12.com.ar/diario/psicologia/9-296407-2016-04-07.html

- https://es.wikipedia.org/.../Trastorno_por_déficit_de_atención_con_hiper..

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