¿Cuáles son las dificultades en el acceso del paciente al alivio del dolor en el nivel de atención? – Parte 4

El tratamiento del dolor es vital para cualquier paciente, especialmente cuando enfrentan enfermedades crónicas y complejas, ya que juega un papel fundamental en su calidad de vida, por eso es tan importante que hablemos de las dificultades que los pacientes enfrentan para poder encontrar alivio a su dolor, algo que para algunos podría resultar algo básico de la atención en salud, pero en realidad

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¿Cuáles razones se oponen al tratamiento de opioides para aliviar el dolor en pacientes?

Todavía existe mucha resistencia en el uso de opioides para el tratamiento del dolor, en especial la morfina, por eso es tan importante que conozcamos estas razones y podamos hablarlas sin tapujos, siempre teniendo en mente lo más importante: el bienestar del paciente.

  • El paciente usará la morfina para suicidarse

No existe registro de esto, y el índice de suicidios en pacientes con cáncer no es mayor que en la población general, por el contrario, los pacientes con SIDA y dolor tienen el doble de ideación suicida (40%) que los que no tienen dolor (20%). La Unidad de Cuidados Paliativos de Gran Canaria dio a conocer tres casos de suicidio en sus 5391 pacientes atendidos y ninguno de ellos utilizó morfina.

  • La morfina por vía oral es inefectiva

Debido a la mala absorción de la morfina por vía oral, se hace necesario duplicar o triplicar las dosis, lo que sorprende a médicos o enfermeras no vinculados de manera habitual con su utilización.

Existen equivalencias descritas para la administración de la morfina por vía oral, subcutánea o parenteral. Según la experiencia de una de las autoras del presente trabajo en el Hospital de Morón, y según estadísticas internacionales, las dosis diarias promedio de morfina oral es de 100 mg por día.

  • La morfina produce euforia

Generalmente se confunde la euforia con la sensación de bienestar que experimenta el enfermo al ser aliviado de su dolor.

  • La tolerancia se desarrolla rápidamente y al final la morfina no es efectiva

En efecto, con la morfina se produce el fenómeno de tolerancia, lo que quiere decir que habrá que aumentar paulatinamente la dosis para obtener el mismo efecto analgésico, pero justamente carece de dosis techo (dosis máxima a partir de la cual el medicamento ya no es efectivo). De cualquier manera, la principal causa del aumento de las dosis es generalmente la progresión de la enfermedad de base causante del dolor.

  • La morfina provoca depresión respiratoria

Prácticamente carece de sentido en el uso oral. De cualquier manera, el dolor actúa como antagonista fisiológico para pacientes terminales o con cáncer. Es descrita como de los efectos depresores centrales de la morfina. Esto ha sido demostrado en voluntarios con dolor experimental.

A pesar de todos los argumentos que se puedan esgrimir, la salud física, mental y emocional del paciente siempre debe ser la prioridad. Para que el tratamiento sea completo y adecuado, se debe contar con el acompañamiento de un profesional de la salud mental, ya que las emociones del paciente también deben ser trabajadas.

No tienes por qué hacer esto solo, es especial cuando el camino parece tan difícil.

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¿Cuáles son las barreras legales a la disponibilidad de drogas opioides en Argentina y el mundo?

La OMS utiliza los informes sobre morfina como un indicador amplio de progreso para medir los avances en el manejo del dolor por cáncer.

Durante los últimos veinte años, desde la creación de la Escala Analgésica de la OMS, el consumo mundial de opioides lícitos ascendió a 240 toneladas en el mundo, de los cuales el 75% corresponde a la codeína.

Además:

  • 86% del consumo global de morfina se efectúa en 10 países altamente desarrollados Estados Unidos, Canadá, Australia, Japón, Francia, Alemania, Reino Unido Dinamarca, Suecia y Austria. El consumo medio de morfina en esos países fue de 31 gramos por cada 1000 habitantes (JIFE).

 

  • El 14% restante se consume en 67 países.

 

  • 1% corresponde a Latinoamérica.

 

  • 51 países en el mundo no tienen consumo registrado de morfina.

 

  • 9 corresponden a Latinoamérica.

 

Esto ocurre a pesar de que la morfina forma parte del Programa de medicamentos esenciales de la OMS y a que los gobiernos tienen la obligación de proveerla.

Ahora bien, los resultados son paradojales: economías semejantes tienen diferencias muy significativas en el consumo, y países con ingresos altos per cápita o alta incidencia de cáncer presentan consumos bajos (JIFE).

Las restricciones legales pueden variar mucho de país a país, y los gobiernos son responsables de aplicar las recomendaciones de los tratados internacionales de la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes (JIFE).

Este es un organismo independiente de los gobiernos creado en 1961 e integrado por 13 miembros elegidos por Naciones Unidas, que lo financia, de una lista proporcionada por los gobiernos y la OMS.

Estos tratados pretenden garantizar el balance entre las necesidades médicas y el tráfico (potencial de abuso).

La OMS define como estupefaciente a "toda sustancia que introducida en el organismo produce cambios en la percepción, las emociones, el juicio o el comportamiento, y es susceptible de generar en el usuario una necesidad de seguir consumiéndola".

La finalidad de la fiscalización es prevenir el abuso y el tráfico, pero no disminuir la utilidad terapéutica de los opioides ni interferir en sus usos médicos legítimos ni en la asistencia del enfermo.

El resultado de los esfuerzos conjuntos de este organismo y la OMS es que el consumo con fines médicos es prácticamente igual a la producción total a escala mundial. Cada gobierno tiene derecho a imponer medidas más restrictivas para impedir la desviación de opioides para usos indebidos, siempre y cuando no obstaculice la disponibilidad.

Como mencionamos anteriormente, el decomiso de morfina en el año 2001 en Argentina, como parte de la tarea del Estado contra el abuso, fue CERO.

A pesar de esto, los funcionarios de los organismos de control, y aun los farmacéuticos, condicionan la prescripción de opioides a la farmacodependencia de sustancias psicoactivas por los profesionales sanitarios.

Esta comprende el abuso, la adicción y la dependencia química, y es un tema que preocupa por el aumento de casos observados según las condiciones actuales del sistema sanitario, lo que, como ya hemos comentado, determina la aparición de burnout.

Se describe la existencia de predisposición genética para la farmacodependencia, basada en los circuitos dopaminérgicos, además de las condicionantes de la historia personal y familiar.

En el caso de abuso no existe compulsión, y el problema puede ser superada sin ayuda profesional, mientras que en la adicción la conducta compulsiva lleva a la pérdida de control para obtener la sustancia, a pesar de las consecuencias adversas.

La dependencia química es la utilización continua e incontrolada de sustancias que modifican el humor y el comportamiento, con graves consecuencias.

Es evidente que la población de mayor riesgo al respecto corresponde a los anestesiólogos, por la facilidad en la disponibilidad de los fármacos opioides inyectables, ascendiendo al 1,7% de los especialistas en Latinoamérica y cifras más o menos semejantes en Estados Unidos.

Estadísticas de este último país muestran que sólo el 3% del total de médicos son anestesiólogos. Sin embargo, del 12 al 14% de los que se encuentran tratados por fármaco-dependencia corresponden a esta especialidad, siendo el 50% menores de 30 años, mayormente residentes, y su fármaco de elección el fentanilo en dosis de hasta 100 ml diarios, y el sufentanilo en 20 ml diarios, ambos con serios riesgos de sobredosis. De esto surge que la especialidad más en riesgo de farmacodependencia no utiliza morfina para ello, argumento utilizado por los funcionarios para favorecer las medidas restrictivas a la prescripción.

El 85% de los anestesiólogos en programas de recuperación indicaron que el hecho de tener la droga a su alcance influyó en la elección de la especialidad.

Sin embargo, la mayoría de las barreras legales que interfieren con el uso lícito de los opioides son el resultado de restricciones suplementarias que resultan de interpretaciones erradas de los tratados internacionales.

Es posible que el personal sanitario se muestre renuente a prescribir, almacenar o dispensar opioides si piensa que existe la posibilidad de que su licencia profesional sea sus pendida o revocada por las autoridades del gobierno en los casos en que suministre grandes cantidades de opioides a una sola persona, aun cuando se pueda comprobar la necesidad médica de la prescripción (OMS).

La pena máxima registrada en el mundo por no respetar los requisitos legales fue de 22 años de prisión, y la multa máxima fue de un millón de dólares.

Ojalá lleguemos a un punto en el que las barreras que han creado los abusos y vicios de este tipo de sustancias sean derribadas y prevalezca el bienestar y la calidad de vida de todos los pacientes que enfrentan un panorama tan difícil.

El acompañamiento psicológico también debe ser ponderado ya que los pacientes necesitan un apoyo profesional para canalizar sus emociones. Todo lo que esté al alcance para poder brindarle más comodidad y tranquilidad a un paciente, debe llevarse a cabo.

 

 

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