¿Cuáles son las dificultades en el acceso del paciente al alivio del dolor en el nivel de atención? – Parte 1

Aunque para la mayoría de nosotros el dolor es un tema particular que solemos evitar, en el sistema de salud parece tomar un segundo plano y se ha mantenido desatendido, por eso queremos conversar sobre el contexto del manejo del dolor en la atención pública, y la importancia que representa el apoyo psicológico.

¿Cómo se puede tratar el dolor?

En 1982, la Organización Mundial de la Salud organizó en Milán una reunión consultiva interdisciplinaria para la elaboración de un proyecto de Alivio de Dolor en Cáncer por considerarlo un problema de salud pública tan importante como descuidado en países desarrollados como así también en vías de desarrollo.

De esta reunión surge una herramienta muy efectiva como es el uso graduado de analgésicos opioides y no opioides de manera sistemática, administrados por horario, conocido como Escalera Analgésica de la OMS.

La misma reúne virtudes que la hacen fácilmente aplicable en cualquier lugar del mundo, incluso por cualquier agente sanitario, garantizando el alivio del síntoma dolor en cáncer y también en otras dolencias no oncológicas.

Tiene la gran ventaja de ser eficiente, segura, práctica, reproducible, de bajo costo, de mínimos efectos adversos y de estar integrada por medicamentos que forman parte del vademécum cotidiano del médico general, exceptuando solamente a la morfina.

De los nueve millones de casos nuevos de cáncer diagnosticados en el mundo cada año, más de la mitad ocurre en países en vías de desarrollo, de los cuales por lo menos el 80% se considera incurable al momento del diagnóstico. Si la tendencia actual continua, se estima que para el año 2020 cerca de un millón de personas en Latinoamérica y el Caribe estarán en situación de terminalidad.

Una tercera parte de todos los tipos de cáncer son prevenibles, y otra tercera parte son potencialmente curables en la medida que sean diagnosticados en etapas tempranas a que las lesiones precursoras sean tratadas precozmente.

Dos terceras partes de esos pacientes experimentan dolor severo y sólo entre el 10 y el 30% de ellas recibe tratamiento adecuado, aun en países desarrollados.

La escala garantiza el alivio del síntoma en el 85% de los casos: además, entrena para el alivio del dolor no oncológico en una amplia gama de patologías donde la causa del síntoma no puede ser solucionada, y el dolor pasa a ser una en enfermedad en sí misma, con notable deterioro de la calidad de vida, aumento de la morbimortalidad y aun suicidio.

El tratamiento sobre el dolor puede significar una diferencia inmensa en la moralidad de un paciente, en especial cuando se enfrentan a enfermedades tan complejas como el cáncer. Por eso es de vital importancia contar también con acompañamiento psicológico profesional. La lucha en medio de estas circunstancias debe contar con todas las mejores herramientas posibles.

En medio de las vicisitudes, un apoyo adecuado, cálido y empático, significa un profundo consuelo que acompaña y reconforta al paciente y a la familia.

No tienes que atravesar por esto solo.

¿Cuál es la realidad del manejo del dolor?

Ahora bien, si disponemos de una herramienta tan sencilla para alivio del dolor ¿por qué no es utilizada por el médico en general, sobre todo en el primer nivel de atención, cuando forma parte del saber más básico de estos profesionales?

Ponemos el acento en el primer nivel de atención porque el paciente es tratado de su patología de base en niveles superiores de complejidad, y cuando la causa de la patología no responde razonablemente a los recursos médicos aplicados, los sitios de internación, habitualmente de agudos, tienden a externarlo, entonces el enfermo vuelve a su domicilio, donde la Escala de la OMS no es aplicada por que el médica considera que es resorte del especialista (el anestesiólogo para tratamiento del dolor y paliativista para terminalidad, y esto para nada representa el espíritu de la OMS.

En estos niveles de mayor complejidad, en muy escasas ocasiones se cuenta con anestesiólogos dedicados al tratamiento del dolor, ya sea por vía oral o mediante procedimientos intervencionistas, que solucionen un síndrome doloroso de difícil manejo, no respondedor a la Escala de la OMS.

Tampoco abundan los equipos consolidados de cuidados paliativos para pacientes en situación de terminalidad. La OMS y la OP5 tienden al desarrollo de estos equipos en todos los niveles de atención, para enfermedades avanzadas, progresivas e incurables por cáncer o no cáncer, pero la realidad es que pocas instituciones cuentan con ellos, por lo que se debería reservar y garantizar la derivación para aquellos pacientes con problemáticas psicosociales complejas o esquemas de control de síntomas responsables del sufrimiento físico de difícil manejo.

En las siguientes páginas de este artículo pasaremos a desarrollar lo que identificamos como probables causas del problema que existe para que los pacientes reciban un tratamiento adecuado para el alivio del dolor sobre todo en el primer nivel tina de atención.

• Contexto sanitario.
• Vínculo médico-paciente.
• Mitos en relación a los opioides.
• Barreras legales a la disponibilidad de opioides.
• Formación médica.

Contexto sanitario

Datos de la Dirección Nacional de Estadísticas de Salud del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación muestran que en 1997 la mortalidad por cáncer ascendió a 19% debiéndose tener en cuenta que existe habitualmente un importante sub-registro.

Es decir, que la tasa de mortalidad por cáncer de la Argentina es de 1,5 muertos de cáncer cada 1000 habitantes (tasa de mortalidad general: 8 por mil). Si consideramos que el Partido de Morón contaba con 332394 habitantes (Censo 1991), podemos inferir que es esperable, en números groseros, alrededor de 500 muertos de cáncer por año. Si a esto sumamos datos referentes a dolor no cáncer, como los que muestra el actual presidente de la IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor), Sir Michael Bond, veremos que la prevalencia del problema tiene un importante impacto en la calidad de vida de la población, y ni que hablar de los costos en salud.

Él afirma que una de cada cinco personas sufre dolores crónicos de moderados a fuertes, y que el dolor vuelve a una persona de cada tres incapaz, o difícilmente capaz, de desarrollar una vida independiente

El Hospital de Morón cuenta con el único cargo de Dolor concursado en la República Argentina, dependiente de un Servicio de Anestesiología, a cargo de una de las autoras del presente trabajo. Las actividades de esta área, basadas en los principios de la OMS para el alivio del dolor en pacientes con cáncer y no cáncer, y en el seguimiento de la terminalidad en domicilio con principios de cuidados paliativos, comienzan en 1993. De los 1600 pacientes atendidos hasta la actualidad, 60% correspondieron a dolor oncológico y el resto al no oncológico.

Para que se tenga un panorama de los especialistas en el tema, cabe mencionar que los otros dos hospitales existentes en el Municipio (Haedo y Posadas) carecen de consultorios, áreas o servicios de dolor o cuidados paliativos que funcionen de manera orgánica en la estructura del hospital, aunque cuentan con iniciativas individuales respecto al tema. Situaciones semejantes existen en el resto del país.

Sólo los siguientes hospitales del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires cuentan con equipos consolidados de cuidados paliativos:

• Garraham.
• Gutiérrez.
• Roffo.
• Tornú.
• Udaondo.
• Ramos Mejía.

En lo que a dolor se refiere, existen unidades docente-asistenciales dependientes de la Fundación Dolor de la Asociación Argentina de Anestesiología de Buenos Aires en los siguientes hospitales:

• Tornú.
• Ramos Mejía.
• Garraham.
• Evita.
• San Fernando.
• Morón.

De dar por veraces las estadísticas antes mencionadas, en el mismo lapso de funcionamiento del Área Dolor deben haberse registrado en el municipio aproximadamente 600 muertes por cáncer en los diez últimos años del total de casos, 4500 pacientes (75%), según estudios de la OMS, deben haber padecido dolor de moderado a intenso, y de ellos sólo 960 enfermos llegaron al tercer nivel de atención (Hospital de Morón).

Acompañar los tratamientos del dolor con apoyo psicológico propicia la recuperación del paciente ya que los aspectos emocionales juegan un papel fundamental. Diversos estudios hablan de la importancia de mantener un apoyo emocional sólido cuando se enfrentan enfermedades tan complejas.

Un tratamiento psicológico profesional hará todo más llevadero pues ofrece un espacio seguro para trabajar y sanar las emociones.

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