Dra. Lucia Santisteban, Lic. Betina Gastaldo, Dra. Mariana Pistani, Dra. Silvia Dreos
Sábado 6 de febrero de 2021
El manejo del dolor debe ser tratado sin miedo y sin tapujos para poder soslayar las barreras que se han ido imponiendo y poder ofrecerle un verdadero alivio al paciente, sea cual sea su condición. El acompañamiento psicológico, tanto para el paciente como para los familiares, es crucial para poder salir adelante.
¿Cuál es la prevalencia del dolor en el primer nivel de atención?
Dos de las autoras del presente trabajo son médicas generalistas y se desempeñan en los centros de salud del Municipio, y dan su experiencia asistencial en el tema. Los motivos de consulta más frecuentes en los centros de salud están relacionados con el sector materno-infantil cronicidades asociadas a hipertensión, diabetes, asma o hipotiroidismo.
El concepto de "enfoque de riesgo” hace que se dé prioridad para el desarrollo de actividades en salud a los grupos de población más vulnerables y propensos a enfermar y tener un deterioro en su salud, como niños menores de seis años, embarazadas, desnutridos, adolescentes o pacientes que padecen enfermedades cuyo tratamiento y control adecuado disminuye su morbilidad y progresión a discapacidades, como diabetes o hipertensión, enfocados en los conceptos de prevención primaria y secundaria.
Pero en este sentido, el Dr. Emilio Blanco, responsable del Grupo de trabajo de dolor en atención primaria de la Sociedad Española de Medicina Rural y generalista (SEMERGEN), señala que entre un 40 y un 60% de las consultas en atención primaria son motivadas por dolor de algún tipo, y que la característica del trabajo en estos centros hace que, al seguir al paciente a lo largo de toda su vida en su entorno familiar y social, el dolor sea enfocado de manera multidimensional.
De hecho, datos del Programa Remediar del mes de noviembre de 2004 muestran que el dolor constituye la cuarta de las 20 causas más frecuentes de consulta en el primer nivel de atención.
La importancia de contar con apoyo terapéutico profesional al enfrentar dolores físicos radica en poder evitar las secuelas emocionales y mejora la disposición para atravesar estos procesos tan delicados.
También es crucial atender los trastornos emocionales típicos que se despiertan en situaciones tan complejas como enfrentar enfermedades y largos períodos de dolor, como la ansiedad o la depresión.
En terapia se cuenta con un espacio seguro para poder trabajar las emociones y sanar el alma. El paciente y la familia necesitan apoyo profesional para seguir adelante.
¿Cuál es la realidad del manejo del dolor?
Los centros tienen una actitud pasiva respecto del paciente con dolor o con enfermedad avanzada, progresiva e incurable (terminal), es decir que se espera que el paciente demande y no se desarrolla ningún tipo de actividad promoviendo la consulta por esta causa. No es prioridad en estos centros la prevención terciaria, que sería la rehabilitación una vez que el daño se produjo, como puede ser el enfoque fisiátrico de un ACV, como así tampoco el dolor y la terminalidad, en parte porque no existen los suficientes recursos humanos y materiales para hacerlo.
No se consideran como propias las enfermedades causantes de dolor crónico por considerar que no forman parte de las incumbencias de ese nivel de atención. Sin embargo, por reconocen que les cuesta estar en contacto con la muerte y el tipo de vínculo médico-paciente de estos centros, se acompaña el sufrimiento del enfermo y su familia, aunque el cáncer no se trate en la salita. Nos cuestionamos con qué nivel de impotencia pueden hacerse cargo de ese acompañamiento estos profesionales si no pueden solucionar la causa más inmediata de sufrimiento, en la que el dolor aparece como paradigmático.
La Escala de la OMS para alivio del dolor
Creemos por nuestra experiencia que la mayoría de los médicos que trabajan en el primer nivel de atención desconoce la Escala de la OMS y considera que los opioides de ben ser prescriptos por especialistas. El resultado es un vacío asistencial en el que queda el paciente solo con su dolor. Ello se explica por el déficit en la formación en el pregrado con relación a la posibilidad de adicción y los mitos que existen sobre los opioides, que nunca terminan de desmitificarse, razón por la cual esos médicos deciden no utilizarlos en la práctica diaria. Nos parece que les asusta la palabra morfina y consideran que su administración es complicada y que su costo es inaccesible para una población desprovista de cobertura médica o para personas carenciadas.
Piensan que existe una actitud apropiadora del conocimiento y poco habilitadora por parte de los especialistas hacia el médico del primer nivel de atención, lo que dificulta el alivio del dolor en el paciente. La falta de organización y el distanciamiento en general que existe en el sistema de salud entorpece la posibilidad de trabajar en forma coordinada entre el especialista y el primer nivel. La coordinación entre estos niveles de atención permitirla descentralizar el tratamiento de manera supervisada, dado que el paciente es uno solo, y no debiera ser fragmentado para acomodar lo a las ineficiencias del sistema.
El médico generalista ante el sufrimiento
Los médicos del primer nivel están inmersos todos los días en el sufrimiento de sus pacientes: pobres condiciones de vida, violencia, abusos, injusticias y otros aspectos de índole social que hacen que la calidad de vida que llevan sea muy inferior a la deseada. Ellos no están acostumbrados a lidiar con el dolor físico, les afecta el padecimiento crónico que no pueden eliminar o al menos mejorar, y les provoca una gran carga de angustia tratar a un paciente con dolor crónico. Piensan que esto tal vez tenga que ver con un prejuicio basado en la falta de experiencia, dado que en encuestas efectuadas en el primer nivel de atención de España o Canadá a profesionales que llevan a cabo programas de cuidados paliativos y tratamiento del dolor crónico, los médicos informaron sentir una gran satisfacción por el alivio que les brindan a sus pacientes.
En función de la experiencia, los médicos del primer nivel reconocen que les cuesta trabajar en contacto con la muerte y por eso eligen trabajar cerca de la gente y lejos del hospital. Coinciden en afirmar que la formación del pregrado pone al médico en un lugar muy omnipotente en relación con la muerte, y no enseña a considerar al otro como sujeto. Paradójicamente estos conceptos tienen que ver con la medicalización de la muerte en nuestra cultura, ya que morir es un hecho humano y no medical.
Si acordamos que los sitios de internación son de agudos, la muerte no debiera ocurrir en ellos si los síntomas responsables del sufrimiento físico, como el dolor, estuvieran adecuadamente tratados en el domicilio. Finalmente, consideran que la deficiencia en el abordaje del dolor en el primer nivel de atención se debe a una suma de causas como son el desconocimiento, los miedos, los prejuicios, la hegemonía médica, la ausencia de articulación entre los distintos niveles de atención y el rechazo del personal sanitario a la muerte.
El dolor crónico necesariamente forma parte de las incumbencias de este nivel, dado que por definición la atención es integral y general para todas las personas desde antes de su nacimiento hasta su muerte. Por otra parte, el vínculo médico-paciente y la relación con la familia es mucho más estrecha, y en los centros de salud, el equipo, como profilaxis del burnout, existe de hecho.
Enfrentar enfermedades tan complejas pueden provocar profundas heridas emocionales tanto en el paciente como en los familiares, por lo cual es acompañamiento psicológico podrá ofrecer un apoyo invaluable. Es importante evitar desencadenar trastornos emocionales tan complejos como lo son la ansiedad o la depresión.
Trabajar en terapia les podrá ofrecer un espacio seguro para sanar.
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